Call to Action for HPV related cancers elimination: raccomandazioni e strategie da implementare a livello nazionale

Anno: 2022 - Vol: 11 - Num. 1

Giovanna Elisa Calabrò, Maria Teresa Riccardi, Floriana D’Ambrosio, Carolina Castagna, Martina Sapienza, Rossella Millevolte, Andrea Pellacchia, Rosa Pasqualina de Vincenzo, Chiara de Waure

Executive Summary

• Il Papilloma Virus umano (HPV) è ritenuto l’agente eziologico del 100% dei tumori della cervice uterina ma anche del 4,5% di tutti gli altri tumori nelle donne e negli uomini.
• A livello globale, circa 570.000 casi all’anno di tumore della cervice uterina nelle donne e 60.000 casi di tumore HPV correlati negli uomini sono attribuibili ad infezioni da HPV, rispettivamente l'8,6% e lo 0,8% di tutti i tumori nel mondo.
• Già a partire dal 1995, l’International Agency for Research on Cancer (IARC) ha inserito l’HPV tra gli agenti cancerogeni per l’uomo, potendo determinare tumori a livello di più distretti: principalmente a livello della cervice uterina ma anche pene, vulva, vagina, ano e distretto testacollo (in modo particolare orofaringe). Si stima, infatti, che l’HPV sia responsabile di quasi il 100% dei tumori della cervice uterina, dell’88% dei tumori anali, del 70% dei tumori vaginali, del 50% dei tumori del pene, del 43% dei tumori vulvari e di circa il 26-30% dei tumori del distretto testa-collo. I genotipi che sono correlati ad un aumento del rischio di trasformazione canceromatosa sono definiti ad “alto rischio” (high-risk HPV- HR-HPV) ed includono i tipi 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 e 59.
• Il cancro della cervice uterina è una malattia prevenibile e anche curabile se precocemente diagnosticato e adeguatamente trattato. Tuttavia, esso rappresenta a livello mondiale il quarto tumore più frequentemente diagnosticato e la quarta causa di morte per cancro nelle donne, contribuendo, nel 2020, al burden mondiale dei tumori con oltre 600.000 nuovi casi e 342.000 decessi. Dalle stime dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), si prevede che il numero annuo di nuovi casi di cancro della cervice uterina aumenterà da 570.000 a 700.000 tra il 2018 e il 2030, mentre il numero annuo di decessi da 311.000 a 400.000.
• In Italia, nel 2020, il carcinoma della cervice uterina ha rappresentato il quinto tumore per frequenza nelle donne sotto i 50 anni di età (2.400 nuovi casi stimati nel 2020, pari all’1,3% di tutti i tumori incidenti nelle donne). Il tasso medio di incidenza annuale è del 7,4 per 100.000 abitanti a livello nazionale, variando dal 6,9 del Sud e Isole all’8 per 100.000 del Centro.
• L’eliminazione del tumore della cervice uterina è oggi un obiettivo di sanità pubblica mondiale lanciato dall’OMS nel 2018 e un impegno dell’Unione Europea (UE) che lo ha incluso nel Europe’s Beating Cancer Plan. Questo obiettivo, secondo la strategia proposta dall’OMS, è raggiungibile entro il 2030 con coperture vaccinali del 90% negli adolescenti, con il 70% di adesione allo screening cervicale utilizzando i test di ultima generazione e con la garanzia di un accesso tempestivo a diagnosi e cura per il 90% delle donne con tumore della cervice uterina.
• Le tre strategie a disposizione per combattere il tumore cervicale sono quindi:
  • la vaccinazione (vaccinazione delle ragazze dai 9 ai 14 anni di età + vaccinazione di altri target. Nel complesso, circa il 90% dei nuovi casi di tumore da HPV è attribuibile ai tipi di HPV inclusi nel vaccino 9-valente);
  • lo screening (test di Papanicolau (Pap-test) e test-HPV (HPV-DNA), almeno a partire dai 30 anni);
  • il trattamento precoce delle lesioni (escissione, crioterapia, ablazione termica; chirurgia, radioterapia e chemioterapia).
• Esistono già esempi di strategie di successo per l’eliminazione del cancro cervicale a livello globale come quello australiano che si basano, appunto, su interventi di prevenzione primaria e secondaria (Tabella 1).
• A febbraio 2021 la Commissione Europea ha pubblicato lo Europe’s Beating Cancer Plan con lo scopo di promuovere una lotta comune contro il cancro in tutti gli stati membri dell’UE. Una delle iniziative faro proposte riguarda proprio l’eliminazione dei tumori HPV-correlati. La tabella 2 riporta le strategie di prevenzione anti- HPV messe in atto a livello europeo (Tabella 2).
• La prevenzione del cancro cervicale in Italia ha previsto l’implementazione della vaccinazione e dello screening così come rappresentato in Tabella 3.

• In Italia, secondo gli ultimi dati disponibili sulle coperture vaccinali pubblicati dal Ministero della Salute, risulta quanto segue: le coperture vaccinali (ciclo completo) 2020, sia per le femmine che per i maschi, mostrano un significativo calo rispetto a quelle riferite al 2019. Il decremento delle coperture può essere dovuto principalmente alle difficoltà organizzative dovute alla gestione della pandemia; la copertura per ciclo completo per le ragazze undicenni (coorte 2008 nel 2020) mostra una diminuzione rispetto alle coperture per il ciclo completo delle undicenni dell’anno precedente, di circa dieci punti percentuali; la copertura per ciclo completo per le ragazze quindicenni (utilizzata dall’OMS come riferimento nelle sue statistiche) è del 63,84% anche questa in diminuzione rispetto all’anno precedente (70,35%); la copertura vaccinale media per HPV nelle ragazze è quindi al di sotto della soglia ottimale prevista dal Piano Nazionale di Prevenzione Vaccinale (PNPV) (95% nel dodicesimo anno di vita). Anche a livello regionale, nessuna Regione/PP.AA. raggiunge il 95% in nessuna delle coorti prese in esame; per i ragazzi la copertura vaccinale media per HPV è lontana dagli obiettivi previsti dal PNPV 2017- 2019 (95% nel 2019) e anche in questo caso risulta in diminuzione rispetto all’anno precedente per quanto riguarda il ciclo completo per la coorte degli undicenni.
• Dai dati PASSI 2017-2020 risulta che in Italia il 79% delle donne fra i 25 e i 64 anni di età si sottopone allo screening cervicale (Pap-test o HPV test) a scopo preventivo, all’interno di programmi organizzati o per iniziativa personale, secondo quanto raccomandato dalle linee guida nazionali (ossia ogni tre anni).
• Le patologie HPV-correlate si associano anche ad un importante burden economico in quanto sono gravate da considerevoli costi diretti – rappresentati dalla diagnostica di approfondimento (colposcopia, biopsie), dalle visite di controllo, dai trattamenti e dalle eventuali ospedalizzazioni – e da costi indiretti– che si riferiscono alle giornate di lavoro perse dai pazienti e dai loro familiari e dall’impatto sulla qualità di vita dei pazienti. Secondo quanto riportato in uno studio italiano i costi diretti totali correlati alle infezioni da HPV in Italia ammontavano, nel 2018, a € 542,7 milioni di euro all’anno. Di questi € 329,5 milioni erano attribuibili a patologie prevenibili con il vaccino 9-valente e includevano: 118 Mln € (36% del totale) legati alle lesioni precancerose e al cancro cervicale, 77 Mln € (23% del totale) per il trattamento dei condilomi anogenitali ed i restanti 135 Mln € (41% dei costi) erano invece assorbiti dai tumori e dalle patologie non cervicali. Questi costi sarebbero evitabili col raggiungimento di elevate coperture vaccinali in grado di garantire una herd immunity. In Italia, sono state condotte diverse valutazioni economiche che hanno dimostrato come la vaccinazione anti-HPV sia stata costo-efficace sin dalla sua introduzione nelle sole ragazze e anche nella strategia universale che include la coorte maschile. Inoltre, recentemente, è stata calcolato il risparmio ottenibile in caso di estensione della raccomandazione alla vaccinazione anti-HPV, con vaccino 9-valente, anche alle pazienti trattate per pregressa lesione HPV-correlata. Tale estensione comporterebbe una minore spesa per il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) pari a €155.596,38 in 5 anni, dovuta alla ridotta insorgenza di lesioni HPVcorrelate a seguito della vaccinazione nonché alla minore frequenza di parti pretermine dovuti a lesioni da HPV. Tale risultato è da ritenersi, comunque, conservativo in quanto basato sul tasso di recidiva post-vaccinazione dello studio di Ghelardi et al. (2018), e relativo al vaccino quadrivalente. Alla luce di tali risultati è possibile affermare come sia auspicabile un incremento dell’utilizzo della vaccinazione anti-HPV, con vaccino 9-valente, anche nelle donne trattate per lesioni HPV-correlate, nonché un incremento nel tasso di utilizzo di tale strategia vaccinale nel contesto di prevenzione italiano.
• Alla luce delle evidenze oggi disponibili e delle indicazioni globali ed europee, sono necessarie azioni urgenti per implementare e sostenere l’attuazione di interventi basati sull’evidenza (vaccinazione anti-HPV, screening del cancro cervicale, gestione della malattia precocemente diagnosticata) al fine di eliminare il cancro cervicale come problema di salute pubblica ma anche di avviare un piano di azione per il controllo delle altre forme tumorali associate all’infezione da HPV. Dovranno essere identificati anche modelli organizzativi innovativi orientati alla implementazione dei sistemi informatici e delle banche dati, unitamente a nuovi metodi di formazione e informazione per professionisti sanitari e cittadini. Per eliminare il cancro cervicale e gli altri tumori HPV-correlati il nostro SSN dovrà utilizzare tutti i mezzi a disposizione puntando, anche e soprattutto, sull’innovazione tecnologica a favore di interventi efficaci e best practices finalizzate ad un’ulteriore riduzione, nel corso degli anni, dell'incidenza di questi tumori.